La riabilitazione del Pavimento pelvico è un insieme di tecniche che vengono applicate dal riabilitatore certificato al fine di ripristinare il corretto funzionamento dell’apparato sfinteriale urinario e fecale.

Le sue prime applicazioni, fondate sopratutto sulla fisiochinesiterapia, si dedicavano al recupero dell’incontinenza urinaria femminile. Gradualmente si sono ampliate le applicazioni e le tecniche utilizzabili estendendole all’incontinenza fecale, alla defecazione ostruita funzionale (o inversione di spinta /dissinergia addominoperineale/sindrome del puborettale paradosso), al dolore pelvico cronico (anale, perineale ma anche vaginale specialmente durante i rapporti sessuali), all’ipo o ipersensibilità rettale e più di recente al recupero della corretta funzionalità intestinale dopo chirurgia resettiva del retto.

Molte volte il/la paziente si spaventa quando, dopo la visita specialistica, si pone l’indicazione alla riabilitazione del pavimento pelvico. A spaventare è il timore di provare dolore, affaticamento, paura di non essere in grado di migliorare la propria condizione, scarsa fiducia in se stessi.

Direi di iniziare con l’informazione più semplice: NON E’ DOLOROSA. Inoltre, una volta poste le corrette indicazioni alla riabilitazione TUTTI I PAZIENTI ne possono trarre beneficio (si anche quei pazienti ai quali il vicino di casa ha detto che un suo lontano parente non ha risolto nulla). Chiaramente il segreto del successo in questo caso è avere una corretta diagnosi da un Medico chirurgo specialista del Pavimento Pelvico che pone una corretta indicazione alla riabilitazione individuandone le motivazioni e le tecniche più adeguate.

Ebbene si , avete letto bene, NON A TUTTI I PAZIENTI SERVONO LE STESSE TECNICHE DI RIABILITAZIONE. L’evoluzione delle conoscenze teorico-pratiche degli ultimi 20 anni ci ha permesso di raggiungere un alta capacità diagnostica (pensiamo all’ecografia Transanale 3D, la manometria anorettale, la defecorisonanza ) che a sua volta ci permettono di distinguere le diverse sfumature del disturbo pelvico e trattarle con algoritmi diversi.

Di tecniche riabilitative ne esistono molte, si pensi ad esempio agli esercizi di Kegel ed al biofeedback per la parte motoria, le tecniche di rilassamento /decontrazione , la riabilitazione della sensibilità ed il recupero post-chirurgico. Tutte queste tecniche devono essere inserite in un planning terapeutico completo che risolva ogni singolo aspetto di disagio del paziente.

Al fine di comprendere meglio farò un esempio: Luisa è una donna di 53 anni (il nome è inventato) che soffre di stipsi da quando era una ragazzina. Ultimamente ha difficoltà ad evacuare con un senso di ostruzione e spesso con la tosse o la risata perde la pipì.

E’ evidente che il problema di Luisa è complesso e riguarda tutti gli aspetti del pavimento pelvico. Non mi dilungo sui dettagli del set-up diagnostico ma è intuibile che l’intervento del professionista debba tendere a risolvere la stipsi , la defecazione ostruita (che può avere cause chirurgiche o funzionali) e l’incontinenza urinaria. Solo con approccio completo Luisa potrà pensare di liberarsi di questi disturbi e, anche il lettore meno esperto avrà capito, che l’eventuale riabilitazione deve prendere in carico , con diverse strategie, i diversi problemi Luisa.

Ma quindi come si svolge la riabilitazione?

Normalmente un ciclo di riabilitazione comprende 10 sedute che vanno eseguite, quando possibile, nel più breve tempo possibile (2 o 3 sedute settimanali).

La seduta di riabilitazione , a seconda del problema principale che si deve trattare può iniziare con dei semplici esercizi di respirazione diaframmatica e rilassamento oppure con esercizi di coordinazione addomino-perineale. In altri casi può essere necessario cimentarsi negli esercizi di biofeedback (qualche paziente li ha definiti “giochini divertenti”) oppure passare alla riabilitazione volumetrica. In casi selezionati si applica una sonda che permette grazie a degli impulsi di rilassare la muscolatura e allenarla.

Ancora una volta non mi dilungo nei dettagli perché sarebbe inutile e noioso, tuttavia , in questi anni, ci siamo accorti che l’aspetto più importante della riabilitazione è che si crei un rapporto di FIDUCIA e COMPLICITA’ tra il/la paziente ed il terapista senza il quale nessun obiettivo è raggiungibile.

Quindi, NON ABBIATE PAURA perché non c’è motivo di averla;

Cercate solo PROFESSIONISTI CERTIFICATI perché altrimenti buttate tempo e denaro e perdete la fiducia in questa importante arma contro i disturbi funzionali del pavimento pelvico;

Convincetevi che NON SIETE UN CASO SENZA SPERANZA ma probabilmente avrete solo la necessità di cure più complesse o di una corretta diagnosi;

Una volta liberati dai problemi del pavimento pelvico potrete riprendere tutte le vostre NORMALI ATTIVITÀ alle quali avete rinunciato.

Dr Marco Franceschin

Chirurgia coloproctologica e del Pavimento pelvico

IRCCS Policlinico San Donato

Dr Paolo Trevisan

La malattia diverticolare (DD, diverticular disease) rappresenta la quinta più importante patologia gastrointestinale in termini di costi nei paesi occidentali. In Europa ha un’incidenza che arriva al 5% nei soggetti di età inferiore ai 40 anni , per raggiungere più del 65 % nei soggetti dai 65 anni in su e costituisce una sempre più frequente causa di ospedalizzazione.La sola presenza di diverticoli a livello colico è definito diverticolosi . Nella maggior parte della popolazione la DD è asintomatica; la diagnosi risulta casuale durante colonscopia o altre metodiche diagnostiche (TC). I pazienti con diverticolosi possono  sviluppare una costellazione di sintomi addominali persistenti quali dolore e cambiamenti nelle abitudini intestinali senza che ci siano infiammazione macroscopica o elevati marcatori sistemici di infiammazione. Tali pazienti  possono avere una condizione nota come malattia diverticolare sintomatica semplice (SUDD Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease).

La diagnosi di SUDD  non è semplice poichè molti dei suoi sintomi sono comuni e spesso ricorrenti. Pertanto, una diagnosi corretta è fondamentale per la gestione del SUDD.

Il  20%  dei  pazienti sviluppa sintomi come dolore  addominale  ricorrente,  gonfiore  e  alterazione dell’alvo  (malattia  diverticolare  sintomatica).  Circa  il  4%  dei  pazienti  sviluppa  una diverticolite acuta. 1-2% richiede ospedalizzazione,  0.5% necessita di chirurgia.

Le persone che accusano una sintomatologia riferibile ad una sospetta SUDD di solito vengono inviate alla colonscopia o alla colon-TC  che sono ormai considerata la migliori metodiche di prima linea per confermare o escludere la presenza di diverticoli. La colonscopia è attualmente la metodica consigliata per la gestione della malattia diverticolare,  dal trattamento in acuto alla diagnosi differenziale con le IBD (malattie infiammatorie intestinale) o il cancro colorettale.

La colon-TC può fornire una visione equilibrata del quadro patologico, incorporando l’analisi visiva con analisi quantitativa utilizzando un punteggio di gravità della malattia diverticolare, basato su criteri radiologici; questo può potenzialmente influenzare il processo decisionale terapeutico. 

Tale procedure è fortemente raccomandata nei casi in cui la colonscopia sia incompleta, fallita o irrealizzabile, ma è controindicata in condizioni addominali acute, come la diverticolite acuta, a causa dell’alto rischio di complicanze (per es. perforazioni) . 

La sola tomografia computerizzata addominale (TAC) svolge un ruolo relativo nella diagnosi di diverticolosi, evidenziano i pazienti da inviare poi a colonscopia; invece è particolarmente utile nella diagnosi di diverticolite acuta. Infatti  la TAC è in grado di distinguere tra un’infiammazione diverticolare acuta senza stenosi e / o fistole e / o ascessi e diverticolite complicata (infiammazione diverticolare acuta con stenosi e / o fistole e / o ascessi).

La TAC è poi indicata nella valutazione delle diverticoliti croniche con pseudotumor peridiverticolare.

Il termine malattia diverticolare si riferisce a qualsiasi condizione in cui la presenza di diverticoli si associ a sintomi. In considerazione dell’importante impatto della DD e in particolare degli episodi acuti, vengono impiegate  strategie  terapeutiche  finalizzate  alla  prevenzione  del  primo  episodio  di  diverticolite (prevenzione  primaria)  e  della  sua  recidiva  (prevenzione  secondaria). 

Tuttavia l’efficacia a lungo termine di questa strategia terapeutica rimane da determinare.

La malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) è diagnosticata clinicamente sulla base della presenza di sintomi addominali ricorrenti, come dolore addominale e gonfiore e spesso si rende difficile la diagnosi differenziale con la malattia funzionale intestinale.

L’infezione/infiammazione macroscopica associata ad un diverticolo si verifica però solo in circa il 15% dei pazienti sintomatici e poi può progredire fino ad un quadro di diverticolite conclamata.

 E’  possibile classificare  la  DD  in  quattro  stadi  clinici: 

  • stadio  I: caratterizzato  dal  progressivo sviluppo  dei  diverticoli;  
  • stadio  II: il  paziente  con  diverticoli  rimane asintomatico  (diverticolosi); 
  • stadio  III: il  20%  degli  individui  con  diverticoli  sviluppa  sintomi  incluso  il  dolore  addominale ricorrente, gonfiore e alterazione dell’alvo  (malattia  diverticolare   sintomatica   non   complicata –SUDD),   spesso indistinguibili  dalla  sindrome  dell’intestino  irritabile;  
  • stadio  IV,il  4%  dei  pazienti  sviluppa  la malattia  diverticolare  complicata,inclusa  la  diverticolite

E’ importante ricordare che questa classificazione non implica una obbligatoria progressione per il paziente da uno stadio all’altro

La chirurgia è l’ultima ratio nella terapia della DD ed è bene fare un breve riassunto delle terapia attualmente più in uso a seconda della situazione. Le linee guida nazionali e internazionali e le “consensus conference” hanno fornito consigli terapeutici per i pazienti con malattia diverticolare. Tuttavia, tali consigli sono spesso in conflitto tra loro:

La terapia farmacologica si basa sulla Rifamixina e sulla Mesalazina.

La Rifaximina, antibiotico topico, in associazione con fibre è un’efficace trattamento nella SUDD per le sue caratteristiche di antibiotico ad ampio spettro d’azione che agisce riducendo la produzione di idrogeno e altri gas intestinali

La Mesalazina agisce sulla mucosa intestinale come anti-infiammatorio e si è dimostrata efficace nel trattamento della SUDD  sia da sola che in combinazione a probiotici; tuttavia, le evidenze a favore della Mesalazina nel trattamento della SUDD non sono ancora definitive probabilmente per errori metodologici nella maggior parte degli studi pubblicati.

L’uso dei probiotici nella riduzione dei sintomi è giustificata dall’ipotesi per cui la malattia diverticolare sia la conseguenza di un’alterata motilità intestinale provocata dall’alterazione microbiotica intestinale, la quale, danneggiando le funzioni della barriera mucosale, induce una risposta infiammatoria a basso grado e localizzata, che porta alle microperforazioni e alla diverticolite acuta.

Attualmente, in letteratura non vi sono sufficienti evidenze a supporto della riduzione dei sintomi con i soli trattamenti probiotici; gli studi finora condotti sono sempre stati effettuati somministrandoli in combinazione con antibiotici o anti-infiammatori.

Per la diverticolosi colica ASINTOMATICA  non vi è alcuna evidenza per un trattamento farmacologico ma la sola raccomandazione di introdurre un adeguato apporto di fibre con la dieta per ridurre il rischio di diverticolosi sintomatica.  In  pazienti  con  diverticolosi  colica  non  esiste  al  momento  un’indicazione all’utilizzo di farmaci, inclusa  la  rifaximina,      per  la prevenzione dei  sintomi    per prevenire una diverticolite: 

 a) non sono disponibili studi randomizzati controllati, nè studi   aperti,   che valutino  l’efficacia   della   rifaximina   in   questi contesti;  

 b)studi epidemiologici  mostrano  che  non  più  del  4%  dei  pazienti  con  diverticolosi  sviluppa  una diverticolite.

Sorprendentemente, una survey italiana di medici di medicina generale, mostra che  circa  il  51%  dei  pazienti  con  diverticolosi  sono  in  terapia  ciclica con  rifaximina  per  la prevenzione  primaria  della  diverticolite  acuta.  Questo  sottolinea  il  divario  importante  tra medicina basata sull’evidenza e quanto accade nella pratica clinica nel nostro paese.

 L’uso  della rifaximina in  associazione  alle fibre nella  prevenzione  della recidiva  della diverticolite  è promettente,  ma il  basso vantaggio  terapeutico sottolinea la  necessità di ulteriori  e  robusti trial clinici  controllati.  Infine nessuna evidenze è disponibile sull’efficacia  del  trattamento con rifaximina nella diverticolite  acuta  non  complicata  e  il  suo utilizzo in quest’ambito dovrebbe essere evitato.

Nel caso di una malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD), il solo incremento di fibre nella dieta (in particolar modo la metilcellulosa), secondo alcuni autori, ha portato alla riduzione del dolore addominale e della stipsi.

Prima di parlare di chirurgia è bene riportare la classificazione di HINCHEY  delle diverticoliti su cui si basa la terapia d’urgenza dei quadri acuti

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Recenti evidenze sembrano mostrare che nella diverticolite acuta non complicata l’ospedalizzazione e l’utilizzo di antibiotici non sia obbligatoria ed il trattamento domiciliare sia sicuro ed efficace. Tuttavia nei pazienti con diverticolite acuta lieve ma con età superiore agli 80 anni o in presenza di immunosoppressione o comorbidità (diabete, insufficienza renale cronica, malattie ematologiche maligne, infezione HIV, chemioterapia, trapianto, terapia steroidea cronica, ect.) l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici è fortemente consigliato.

Nelle forme di diverticolite acuta, severa e complicata, è raccomandata invece, da tutte le linee guida europee ed americane, l’ospedalizzazione, il digiuno, la reidratazione con liquidi per via parenterale e una terapia antibiotica sistemica.

Il trattamento chirurgico della malattia diverticolare è un’opzione terapeutica da riservare ai quadri di diverticolite acuta complicata ( es. perforazione con o senza ascesso) che non possono essere trattati conservativamente (con o senza ospedalizzazione) o ad esiti infiammatori cronici ( es. stenosi o fistole).

A causa della buona risposta alla terapia medica, del basso rischio di riacutizzazione, dei ridotti rischi di conseguenze a lungo termine di una chirurgia d’emergenza (3-7%) non vi è alcuna indicazione alla chirurgia profilattica in elezione dopo uno o più episodi di diverticolite acuta ma le indicazioni vanno considerate caso per caso.

In caso di ascessi diverticolari di piccole dimensioni ( <4 cm) e localizzati, la prima linea terapeutica è la terapia antibiotica per os o ev ; associato o meno al drenaggio percutaneo guidato (TC-guidato/ECO-guidato). 

Nel caso di ascessi di grandi dimensioni o pazienti con peritonite diffusa sono obbligatori  un’immediata terapia antibiotica, riempimento volemico e trattamento chirurgico d’urgenza; per questi pazienti l’approccio resettivo (resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo infiammatorio) rimane l’unica opzione terapeutica. 

Anche la presenza di una perforazione documentata radiologicamente, con una grande quantità di aria intraperitoneale anche in assenza di peritonite clinica generalizzata è stata associata ad un alto tasso di fallimento (57% -60%) della terapia conservativa. In questi casi l’intervento chirurgico in urgenza è mandatorio e prevede la resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo flogistico e l’anastomosi con o senza stomia in pazienti stabili senza comorbilità e resezione di Hartmann in pazienti instabili o in pazienti con comorbilità multiple

Si è visto che il rischio più alto di complicazioni severe (perforazione in primis) si ha durante il primo episodio di diverticolite acuta e che l’intervento chirurgico non protegge completamente dalla recidiva di malattia, soprattutto nei pazienti con età < 40 anni. 

La chirurgia resettiva in elezione non è generalmente indicata nei quadri di malattia diverticolare non complicata (HINCHEY I/II) , ma si ritaglia uno spazio maggiore nei casi di malattia diverticolare complicata HINCHEY III/IV (fistole e stenosi). 

Nel momento in cui si decide di programmare un intervento resettivo in elezione è necessario aspettare un intervallo di tempo adeguato tra l’ultimo episodio di diverticolite acuta non complicata e l’intervento chirurgico, tale per cui vi sia remissione del processo infiammatorio che potrebbe compromettere la buona riuscita dell’intervento con la non tenuta delle anastomosi, la formazione di ascessi nella parete addominale e il rischio di conversione laparotomica dell’intervento.

Dr Paolo Trevisan

Condilomatosi HPV correlata

La World Health Organization (WHO) ha riportato un’incidenza di 300.000 nuovi casi/anno di infezione da Papillomavirus Umano (HPV) nella sola popolazione femminile. Risulta anche vero che solo una piccola percentuale di HPV presenta caratteristiche oncogene con capacità di persistenza di infezione e secondaria trasformazione delle cellule epiteliali del canale anale.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di (neoplasie anali intra-epiteliali) AIN sono rappresentati da: infezione da HIV specialmente con ridotta conta di linfociti CD4+, infezione da HPV 16/18, co-infezione con numerosi ceppi di HPV, immunosoppressione, rapporti anali non protetti, comportamenti sessuali a rischio, fumo di sigaretta, precedente pre-cancerosi/neoplasia genitale nel sesso femminile.  

La diagnosi si avvale inizialmente di un’adeguata valutazione ispettiva della regione perianale, perineale e genitale. Ruolo fondamentale assume poi l’esecuzione dell’esplorazione digito-ano-rettale. Un ruolo meno rilevante assume invece l’esecuzione del pap test anale per la ricerca di cellule epiteliali infettate così come la ricerca del DNA virale con la sua tipizzazione. In considerazione del riscontro di numerosi falsi positivi, tale tecnica deve necessariamente essere corroborata dall’anoscopia ad alta risoluzione (HRA). Quest’ultima indagine associa alla visione magnificata, l’uso di “coloranti” che permettono la diagnosi, anche bioptica in presenza di lesione sospetta, così come l’eventuale trattamento mirato delle AIN.

Il trattamento delle AIN si basa principalmente sull’uso di terapie topiche oppure ablative. I trattamenti topici rappresentano la prima linea terapeutica, in particolare nelle lesioni perianali.  I trattamenti ablativi risultano particolarmente indicati nelle lesioni endo-canalari. Si avvalgono di diverse fonti di energia. Sono finalizzati all’ablazione mirata delle lesioni anali.

Proprio in considerazione dell’alta recidività della malattia, risulta necessario istituire un follow up, post-trattamento, basato su DARE, anoscopia tradizionale, HRA, pap test e biopsie.

Dr Francesco Cantarella

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