Chirurgia dell’obesità e del diabete che comprende terapia nutrizionale, il pallone intragastrico, sleeve gastrectomy, mini-bypass gastrico e

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Il ” Mini By-Pass Gastrico” o By-Pass ad anastomosi unica, è una variazione tecnica introdotta da un chirurgo Statunitense( Dr.Rutledge) nel 1997, allo scopo di semplificare e possibilmente diminuire i rischi di un intervento di By-Pass Gastrico alla Roux, mantenendo gli stessi risultati ottimali in termini di calo ponderale , con una reversibilità o conversione ad altra metodica , più semplice.

Le differenze principali con il By Pass Gastrico “classico” ,  sono la creazione di un tubulo (serbatoio) gastrico verticale lungo e di una sola anastomosi ( connessione ) tra stomaco sezionato ed intestino stesso, saltando ( by-passando) 1,80/ 2 metri diintestino ( digiuno) partendo dal duodeno (più tecnicamente dal ligamento di Treitz)

Questo allo scopo di ridurre le manovre chirurgiche necessarie e prevedibilmente le possibili complicanze ad esse legate.
L’introduzione a questa metodica suscitò varie critiche , in quanto erroneamente sembrava un ritorno a vecchi tipi di By-Pass Gastrico utilizzati negli anni 60 ed abbandonati.
Attualmente le critiche sono state  definitivamente superate, anche se rimane una certa vena polemica soprattutto negli Stati Uniti, e vi sono vari studi scientifici che hanno convalidato la tecnica ed i risultati , anche in studi di confronto diretto con il By Pass classico (RNY) e la sleeve gastrectomy.
Vari centri di chirurgia bariatrica in Europa e nel Mondo adottano il mini gastric- bypass come metodica di scelta, per la relativa semplicità tecnica,i brevi tempi operatori,la qualità di vita ed i risultati sia in termini di calo ponderale che di risoluzione del diabete. Attualmente è il terzo intervento per numero di interventi all’anno al mondo ed è quello che ha la maggior curva di crescita sia Italiana che Internazionale.

In ogni caso va ricordato che si tratta di un By Pass Gastrico e che è un intervento complesso, di alta specializzazione,in particolar modo se eseguita in videolaparoscopia.E’ un intervento ufficialmente riconosciuto sia dalla SICOB ( Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità) che dall’IFSO ( International Federation of Surgical Obesity)

Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso:
o Il mini by-pass gastrico determina un calo del peso corporeo con il meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotto. È sufficiente introdurre una piccola quantità di cibo per ottenere il senso di sazietà. Inoltre, l’arrivo di cibo appena masticato,ma non digerito in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una riduzione dell’appetito di grado variabile; dalla stimolazione rappresentata dal cibo appena masticato che proviene dalla tasca gastrica del bypass originano i segnali che generano il senso di sazietà precoce.La lunghezza del tratto intestinale bypassato (escluso dal transito intestinale) sembra essere il fattore determinante nel miglioramento del Diabete, probabilmente agendo sul riassorbimento dei sali biliari.
Principali Complicanze
Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento si possono verificare :
o Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente alla esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell’intero duodeno. Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze carenti.
o Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch’essa al fatto che il cibo non passa più nel duodeno, sede principale dell’assorbimento del calcio. L’introduzione del calcio avviene attraverso il cibo (soprattutto il formaggio), ma può essere necessaria un’integrazione con compresse di calcio per bocca.
o Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l’intestino (ulcera anastomotica), che di solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo intervento chirurgico in casi eccezionali.
o Intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, soprattutto i liquidi ad alta concentrazione di zuccheri, che si manifesta con sudorazione, senso di spossatezza e palpitazioni (dumping sindrome). Questa sintomatologia è transitoria e si corregge per solito facilmente con la posizione supina per pochi minuti. L’intolleranza tende a scomparire con il tempo.

Risultati sul peso corporeo
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 60-70% dell’eccesso di peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine.

Complicanze intra-operatorie:
o Durante l’intervento può eccezionalmente verificarsi la lesione di una struttura endoaddominale a cui può conseguire emorragia e/o perforazione. La lesione della milza può richiedere la sua asportazione.
Complicanze post-operatorie precoci (entro i primi 30 giorni dall’intervento):
o Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe e del bacino. Se i coaguli si staccano dalle pareti delle vene dove si sono formati possono giungere, attraverso la corrente sanguigna, nelle arterie polmonari. Si determina così una complicanza che può essere potenzialmente pericolosa per la vita nota come embolia polmonare. L’embolia polmonare è la complicanza più temuta nella chirurgia dell’obesità perché costituisce la causa principale di decesso postoperatorio immediato.
o Insufficienza respiratoria dovuta a polmoniti e/o pleuriti
o Fistola gastrica e/o intestinale. Nei primi giorni dopo l’intervento, si può verificare una mancanza di tenuta delle cuciture dello stomaco o dell’intestino. Ne consegue una fistola gastrica o intestinale che può causare una peritonite. Questa complicanza può richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici.
o Infezione delle ferite chirurgiche.
o Emorragie talora gravi che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici
o Occlusione Intestinale. Questa complicanza può richiedere una terapia chirurgica.
Tutte le complicanze post-operatorie precoci possono richiedere terapie mediche intensive che possono allungare il periodo di degenza anche per settimane. In certi casi può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. In base alle casistiche più attuali, il rischio di mortalità postoperatoria precoce varia tra 0.1 e 1%.

Complicanze post-operatorie a distanza (oltre i 30 giorni dall’intervento)
o Ulcera anastomotica ( a livello della giunzione tra stomaco ed intestino) che può provocare sia emorragie ( sanguinamento) che perforazione con conseguente peritonite acuta.L’ulcera è favorita dal fumo, per cui è assolutamente consigliato di smettere di fumare, o in alternativa usare una sigaretta elettronica.
o Occlusione Intestinale. Si possono determinare aderenze interne che determinano quadri di occlusione intestinale. PIù raramente si possono formare delle ernie interne che causano quadri di occlusione intestinale.La risoluzione di queste complicanze generalmente richiede un intervento chirurgico.  o Ernia sulla incisione chirurgica (laparocele) soprattutto se è stata utilizzata la via chirurgica tradizionale (laparotomia). Nel caso si voglia correggere questa complicanza è necessario un nuovo intervento chirurgico.
o Eccezzionalmente possono verificarsi complicanze neurologiche, anche gravi, dovute a scarso o nullo introito di cibo.

IMPORTANTE:Per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze sono necessari periodici controlli clinici e nutrizionali. Durante il periodo di dimagrimento, e anche oltre esso (anche per tutta la vita), possono essere necessarie integrazioni vitaminiche e minerali.
La scarsa collaborazione nel rispettare i consigli dietetici e farmacologici, il fumo, e soprattutto l’abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze.
Un importante calo di peso comporta quasi sempre un rilassamento dei tessuti cutanei che può determinare modificazioni dell’ aspetto fisico.

Il nome mini bypass può essere fuorviante, in quanto il termine mini viene percepito come “semplice”,facile”, mentre così non è, di fatto è un vero e proprio bypass gastrico con una tecnica alternativa di ricostruzione.
La tecnica presenta però sicuramente alcuni vantaggi, come la creazione di un serbatoio gastrico lungo e stretto, che permette l’unione all’intestino senza alcuna tensione, e con minor rischio di fistole. Viene eseguita una sola anastomosi (connessione), mentre nel bypass RNY ve ne sono due ed a seconda della tecnica anche la sutura di uno o due monconi intestinali, tutte fonti di possibili complicanze.
Tutto questo si traduce in tempi operatori più brevi, e in un rischio teorico minore.Inoltre la conversione ad altro intervento, la correzione, o la reversibilità è decisamente più semplice di un Bypass tradizionale.Come in tutti i tipi di bypass gastrico lo stomaco escluso,il duodeno e i primo tratto intestinale non sono più esplorabili con un esame endoscopico.  
La costruzione del serbatoio gastrico ( lungo circa 15/18 cm e largo 3/4 cm) comporta una buona restrizione della capacità dello stomaco, con una precoce sensazione di sazietà e di pienezza che aiuta a controllare la quantità del cibo.L’anastomosi tra stomaco e intestino è larga (almeno 4 cm) il che comporta che vi è sì una restrizione ma non una ostruzione Il “salto” del intestino prossimale è di  180/200cm  dal duodeno aggiunge una  minima quota di malassorbimento al meccanismo di restrizione e “dumping”del Bypass RNY. In vari studi  si è verificata una maggiore efficacia del mini bypass in un confronto diretto con il Bypass RNY e la sleeve gastrectomy sia  in termini di calo ponderale, che di mantenimento del calo nel tempo che di risoluzione delle comorbidità.Per me è l’intervento di scelta nel trattamento del DIABETE nel paziente obeso.
Per quanto riguarda i dubbi sollevati di un possibile rischio aumentato di comparsa di cancro gastrico a 25-30 anni (0.8%) (in similitudine agli interventi di ricostruzione dopo chirurgia per ulcera gastrica), questi non sono stati dimostrati e non vi sono segnalazioni di aumento di incidenza di cancro gastrico in tutti i bypass eseguiti con ricostruzione simile al mini BP negli anni sessanta. Ed inoltre anche nella normale chirurgia gastrica questo tipo di ricostruzione ( chiamata sec Billroth 2) viene routinariamente eseguita in tutto il mondo ed in alcune Scuole Chirurgiche Italiane.