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Obesità

Il ” Mini By-Pass Gastrico” o By-Pass ad anastomosi unica, è una variazione tecnica introdotta da un chirurgo Statunitense( Dr.Rutledge) nel 1997, allo scopo di semplificare e possibilmente diminuire i rischi di un intervento di By-Pass Gastrico alla Roux, mantenendo gli stessi risultati ottimali in termini di calo ponderale , con una reversibilità o conversione ad altra metodica , più semplice.

Le differenze principali con il By Pass Gastrico “classico” ,  sono la creazione di un tubulo (serbatoio) gastrico verticale lungo e di una sola anastomosi ( connessione ) tra stomaco sezionato ed intestino stesso, saltando ( by-passando) 1,80/ 2 metri diintestino ( digiuno) partendo dal duodeno (più tecnicamente dal ligamento di Treitz)

Questo allo scopo di ridurre le manovre chirurgiche necessarie e prevedibilmente le possibili complicanze ad esse legate.
L’introduzione a questa metodica suscitò varie critiche , in quanto erroneamente sembrava un ritorno a vecchi tipi di By-Pass Gastrico utilizzati negli anni 60 ed abbandonati.
Attualmente le critiche sono state  definitivamente superate, anche se rimane una certa vena polemica soprattutto negli Stati Uniti, e vi sono vari studi scientifici che hanno convalidato la tecnica ed i risultati , anche in studi di confronto diretto con il By Pass classico (RNY) e la sleeve gastrectomy.
Vari centri di chirurgia bariatrica in Europa e nel Mondo adottano il mini gastric- bypass come metodica di scelta, per la relativa semplicità tecnica,i brevi tempi operatori,la qualità di vita ed i risultati sia in termini di calo ponderale che di risoluzione del diabete. Attualmente è il terzo intervento per numero di interventi all’anno al mondo ed è quello che ha la maggior curva di crescita sia Italiana che Internazionale.

In ogni caso va ricordato che si tratta di un By Pass Gastrico e che è un intervento complesso, di alta specializzazione,in particolar modo se eseguita in videolaparoscopia.E’ un intervento ufficialmente riconosciuto sia dalla SICOB ( Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità) che dall’IFSO ( International Federation of Surgical Obesity)

Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso:
o Il mini by-pass gastrico determina un calo del peso corporeo con il meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotto. È sufficiente introdurre una piccola quantità di cibo per ottenere il senso di sazietà. Inoltre, l’arrivo di cibo appena masticato,ma non digerito in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una riduzione dell’appetito di grado variabile; dalla stimolazione rappresentata dal cibo appena masticato che proviene dalla tasca gastrica del bypass originano i segnali che generano il senso di sazietà precoce.La lunghezza del tratto intestinale bypassato (escluso dal transito intestinale) sembra essere il fattore determinante nel miglioramento del Diabete, probabilmente agendo sul riassorbimento dei sali biliari.
Principali Complicanze
Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento si possono verificare :
o Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente alla esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell’intero duodeno. Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze carenti.
o Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch’essa al fatto che il cibo non passa più nel duodeno, sede principale dell’assorbimento del calcio. L’introduzione del calcio avviene attraverso il cibo (soprattutto il formaggio), ma può essere necessaria un’integrazione con compresse di calcio per bocca.
o Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l’intestino (ulcera anastomotica), che di solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo intervento chirurgico in casi eccezionali.
o Intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, soprattutto i liquidi ad alta concentrazione di zuccheri, che si manifesta con sudorazione, senso di spossatezza e palpitazioni (dumping sindrome). Questa sintomatologia è transitoria e si corregge per solito facilmente con la posizione supina per pochi minuti. L’intolleranza tende a scomparire con il tempo.

Risultati sul peso corporeo
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 60-70% dell’eccesso di peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine.

Complicanze intra-operatorie:
o Durante l’intervento può eccezionalmente verificarsi la lesione di una struttura endoaddominale a cui può conseguire emorragia e/o perforazione. La lesione della milza può richiedere la sua asportazione.
Complicanze post-operatorie precoci (entro i primi 30 giorni dall’intervento):
o Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe e del bacino. Se i coaguli si staccano dalle pareti delle vene dove si sono formati possono giungere, attraverso la corrente sanguigna, nelle arterie polmonari. Si determina così una complicanza che può essere potenzialmente pericolosa per la vita nota come embolia polmonare. L’embolia polmonare è la complicanza più temuta nella chirurgia dell’obesità perché costituisce la causa principale di decesso postoperatorio immediato.
o Insufficienza respiratoria dovuta a polmoniti e/o pleuriti
o Fistola gastrica e/o intestinale. Nei primi giorni dopo l’intervento, si può verificare una mancanza di tenuta delle cuciture dello stomaco o dell’intestino. Ne consegue una fistola gastrica o intestinale che può causare una peritonite. Questa complicanza può richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici.
o Infezione delle ferite chirurgiche.
o Emorragie talora gravi che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici
o Occlusione Intestinale. Questa complicanza può richiedere una terapia chirurgica.
Tutte le complicanze post-operatorie precoci possono richiedere terapie mediche intensive che possono allungare il periodo di degenza anche per settimane. In certi casi può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. In base alle casistiche più attuali, il rischio di mortalità postoperatoria precoce varia tra 0.1 e 1%.

Complicanze post-operatorie a distanza (oltre i 30 giorni dall’intervento)
o Ulcera anastomotica ( a livello della giunzione tra stomaco ed intestino) che può provocare sia emorragie ( sanguinamento) che perforazione con conseguente peritonite acuta.L’ulcera è favorita dal fumo, per cui è assolutamente consigliato di smettere di fumare, o in alternativa usare una sigaretta elettronica.
o Occlusione Intestinale. Si possono determinare aderenze interne che determinano quadri di occlusione intestinale. PIù raramente si possono formare delle ernie interne che causano quadri di occlusione intestinale.La risoluzione di queste complicanze generalmente richiede un intervento chirurgico.  o Ernia sulla incisione chirurgica (laparocele) soprattutto se è stata utilizzata la via chirurgica tradizionale (laparotomia). Nel caso si voglia correggere questa complicanza è necessario un nuovo intervento chirurgico.
o Eccezzionalmente possono verificarsi complicanze neurologiche, anche gravi, dovute a scarso o nullo introito di cibo.

IMPORTANTE:Per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze sono necessari periodici controlli clinici e nutrizionali. Durante il periodo di dimagrimento, e anche oltre esso (anche per tutta la vita), possono essere necessarie integrazioni vitaminiche e minerali.
La scarsa collaborazione nel rispettare i consigli dietetici e farmacologici, il fumo, e soprattutto l’abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze.
Un importante calo di peso comporta quasi sempre un rilassamento dei tessuti cutanei che può determinare modificazioni dell’ aspetto fisico.

Il nome mini bypass può essere fuorviante, in quanto il termine mini viene percepito come “semplice”,facile”, mentre così non è, di fatto è un vero e proprio bypass gastrico con una tecnica alternativa di ricostruzione.
La tecnica presenta però sicuramente alcuni vantaggi, come la creazione di un serbatoio gastrico lungo e stretto, che permette l’unione all’intestino senza alcuna tensione, e con minor rischio di fistole. Viene eseguita una sola anastomosi (connessione), mentre nel bypass RNY ve ne sono due ed a seconda della tecnica anche la sutura di uno o due monconi intestinali, tutte fonti di possibili complicanze.
Tutto questo si traduce in tempi operatori più brevi, e in un rischio teorico minore.Inoltre la conversione ad altro intervento, la correzione, o la reversibilità è decisamente più semplice di un Bypass tradizionale.Come in tutti i tipi di bypass gastrico lo stomaco escluso,il duodeno e i primo tratto intestinale non sono più esplorabili con un esame endoscopico.  
La costruzione del serbatoio gastrico ( lungo circa 15/18 cm e largo 3/4 cm) comporta una buona restrizione della capacità dello stomaco, con una precoce sensazione di sazietà e di pienezza che aiuta a controllare la quantità del cibo.L’anastomosi tra stomaco e intestino è larga (almeno 4 cm) il che comporta che vi è sì una restrizione ma non una ostruzione Il “salto” del intestino prossimale è di  180/200cm  dal duodeno aggiunge una  minima quota di malassorbimento al meccanismo di restrizione e “dumping”del Bypass RNY. In vari studi  si è verificata una maggiore efficacia del mini bypass in un confronto diretto con il Bypass RNY e la sleeve gastrectomy sia  in termini di calo ponderale, che di mantenimento del calo nel tempo che di risoluzione delle comorbidità.Per me è l’intervento di scelta nel trattamento del DIABETE nel paziente obeso.
Per quanto riguarda i dubbi sollevati di un possibile rischio aumentato di comparsa di cancro gastrico a 25-30 anni (0.8%) (in similitudine agli interventi di ricostruzione dopo chirurgia per ulcera gastrica), questi non sono stati dimostrati e non vi sono segnalazioni di aumento di incidenza di cancro gastrico in tutti i bypass eseguiti con ricostruzione simile al mini BP negli anni sessanta. Ed inoltre anche nella normale chirurgia gastrica questo tipo di ricostruzione ( chiamata sec Billroth 2) viene routinariamente eseguita in tutto il mondo ed in alcune Scuole Chirurgiche Italiane.

Diverticolosi del colon

Dr Paolo Trevisan

La malattia diverticolare (DD, diverticular disease) rappresenta la quinta più importante patologia gastrointestinale in termini di costi nei paesi occidentali. In Europa ha un’incidenza che arriva al 5% nei soggetti di età inferiore ai 40 anni , per raggiungere più del 65 % nei soggetti dai 65 anni in su e costituisce una sempre più frequente causa di ospedalizzazione.La sola presenza di diverticoli a livello colico è definito diverticolosi . Nella maggior parte della popolazione la DD è asintomatica; la diagnosi risulta casuale durante colonscopia o altre metodiche diagnostiche (TC). I pazienti con diverticolosi possono  sviluppare una costellazione di sintomi addominali persistenti quali dolore e cambiamenti nelle abitudini intestinali senza che ci siano infiammazione macroscopica o elevati marcatori sistemici di infiammazione. Tali pazienti  possono avere una condizione nota come malattia diverticolare sintomatica semplice (SUDD Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease).

La diagnosi di SUDD  non è semplice poichè molti dei suoi sintomi sono comuni e spesso ricorrenti. Pertanto, una diagnosi corretta è fondamentale per la gestione del SUDD.

Il  20%  dei  pazienti sviluppa sintomi come dolore  addominale  ricorrente,  gonfiore  e  alterazione dell’alvo  (malattia  diverticolare  sintomatica).  Circa  il  4%  dei  pazienti  sviluppa  una diverticolite acuta. 1-2% richiede ospedalizzazione,  0.5% necessita di chirurgia.

Le persone che accusano una sintomatologia riferibile ad una sospetta SUDD di solito vengono inviate alla colonscopia o alla colon-TC  che sono ormai considerata la migliori metodiche di prima linea per confermare o escludere la presenza di diverticoli. La colonscopia è attualmente la metodica consigliata per la gestione della malattia diverticolare,  dal trattamento in acuto alla diagnosi differenziale con le IBD (malattie infiammatorie intestinale) o il cancro colorettale.

La colon-TC può fornire una visione equilibrata del quadro patologico, incorporando l’analisi visiva con analisi quantitativa utilizzando un punteggio di gravità della malattia diverticolare, basato su criteri radiologici; questo può potenzialmente influenzare il processo decisionale terapeutico. 

Tale procedure è fortemente raccomandata nei casi in cui la colonscopia sia incompleta, fallita o irrealizzabile, ma è controindicata in condizioni addominali acute, come la diverticolite acuta, a causa dell’alto rischio di complicanze (per es. perforazioni) . 

La sola tomografia computerizzata addominale (TAC) svolge un ruolo relativo nella diagnosi di diverticolosi, evidenziano i pazienti da inviare poi a colonscopia; invece è particolarmente utile nella diagnosi di diverticolite acuta. Infatti  la TAC è in grado di distinguere tra un’infiammazione diverticolare acuta senza stenosi e / o fistole e / o ascessi e diverticolite complicata (infiammazione diverticolare acuta con stenosi e / o fistole e / o ascessi).

La TAC è poi indicata nella valutazione delle diverticoliti croniche con pseudotumor peridiverticolare.

Il termine malattia diverticolare si riferisce a qualsiasi condizione in cui la presenza di diverticoli si associ a sintomi. In considerazione dell’importante impatto della DD e in particolare degli episodi acuti, vengono impiegate  strategie  terapeutiche  finalizzate  alla  prevenzione  del  primo  episodio  di  diverticolite (prevenzione  primaria)  e  della  sua  recidiva  (prevenzione  secondaria). 

Tuttavia l’efficacia a lungo termine di questa strategia terapeutica rimane da determinare.

La malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) è diagnosticata clinicamente sulla base della presenza di sintomi addominali ricorrenti, come dolore addominale e gonfiore e spesso si rende difficile la diagnosi differenziale con la malattia funzionale intestinale.

L’infezione/infiammazione macroscopica associata ad un diverticolo si verifica però solo in circa il 15% dei pazienti sintomatici e poi può progredire fino ad un quadro di diverticolite conclamata.

 E’  possibile classificare  la  DD  in  quattro  stadi  clinici: 

  • stadio  I: caratterizzato  dal  progressivo sviluppo  dei  diverticoli;  
  • stadio  II: il  paziente  con  diverticoli  rimane asintomatico  (diverticolosi); 
  • stadio  III: il  20%  degli  individui  con  diverticoli  sviluppa  sintomi  incluso  il  dolore  addominale ricorrente, gonfiore e alterazione dell’alvo  (malattia  diverticolare   sintomatica   non   complicata –SUDD),   spesso indistinguibili  dalla  sindrome  dell’intestino  irritabile;  
  • stadio  IV,il  4%  dei  pazienti  sviluppa  la malattia  diverticolare  complicata,inclusa  la  diverticolite

E’ importante ricordare che questa classificazione non implica una obbligatoria progressione per il paziente da uno stadio all’altro

La chirurgia è l’ultima ratio nella terapia della DD ed è bene fare un breve riassunto delle terapia attualmente più in uso a seconda della situazione. Le linee guida nazionali e internazionali e le “consensus conference” hanno fornito consigli terapeutici per i pazienti con malattia diverticolare. Tuttavia, tali consigli sono spesso in conflitto tra loro:

La terapia farmacologica si basa sulla Rifamixina e sulla Mesalazina.

La Rifaximina, antibiotico topico, in associazione con fibre è un’efficace trattamento nella SUDD per le sue caratteristiche di antibiotico ad ampio spettro d’azione che agisce riducendo la produzione di idrogeno e altri gas intestinali

La Mesalazina agisce sulla mucosa intestinale come anti-infiammatorio e si è dimostrata efficace nel trattamento della SUDD  sia da sola che in combinazione a probiotici; tuttavia, le evidenze a favore della Mesalazina nel trattamento della SUDD non sono ancora definitive probabilmente per errori metodologici nella maggior parte degli studi pubblicati.

L’uso dei probiotici nella riduzione dei sintomi è giustificata dall’ipotesi per cui la malattia diverticolare sia la conseguenza di un’alterata motilità intestinale provocata dall’alterazione microbiotica intestinale, la quale, danneggiando le funzioni della barriera mucosale, induce una risposta infiammatoria a basso grado e localizzata, che porta alle microperforazioni e alla diverticolite acuta.

Attualmente, in letteratura non vi sono sufficienti evidenze a supporto della riduzione dei sintomi con i soli trattamenti probiotici; gli studi finora condotti sono sempre stati effettuati somministrandoli in combinazione con antibiotici o anti-infiammatori.

Per la diverticolosi colica ASINTOMATICA  non vi è alcuna evidenza per un trattamento farmacologico ma la sola raccomandazione di introdurre un adeguato apporto di fibre con la dieta per ridurre il rischio di diverticolosi sintomatica.  In  pazienti  con  diverticolosi  colica  non  esiste  al  momento  un’indicazione all’utilizzo di farmaci, inclusa  la  rifaximina,      per  la prevenzione dei  sintomi    per prevenire una diverticolite: 

 a) non sono disponibili studi randomizzati controllati, nè studi   aperti,   che valutino  l’efficacia   della   rifaximina   in   questi contesti;  

 b)studi epidemiologici  mostrano  che  non  più  del  4%  dei  pazienti  con  diverticolosi  sviluppa  una diverticolite.

Sorprendentemente, una survey italiana di medici di medicina generale, mostra che  circa  il  51%  dei  pazienti  con  diverticolosi  sono  in  terapia  ciclica con  rifaximina  per  la prevenzione  primaria  della  diverticolite  acuta.  Questo  sottolinea  il  divario  importante  tra medicina basata sull’evidenza e quanto accade nella pratica clinica nel nostro paese.

 L’uso  della rifaximina in  associazione  alle fibre nella  prevenzione  della recidiva  della diverticolite  è promettente,  ma il  basso vantaggio  terapeutico sottolinea la  necessità di ulteriori  e  robusti trial clinici  controllati.  Infine nessuna evidenze è disponibile sull’efficacia  del  trattamento con rifaximina nella diverticolite  acuta  non  complicata  e  il  suo utilizzo in quest’ambito dovrebbe essere evitato.

Nel caso di una malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD), il solo incremento di fibre nella dieta (in particolar modo la metilcellulosa), secondo alcuni autori, ha portato alla riduzione del dolore addominale e della stipsi.

Prima di parlare di chirurgia è bene riportare la classificazione di HINCHEY  delle diverticoliti su cui si basa la terapia d’urgenza dei quadri acuti

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Recenti evidenze sembrano mostrare che nella diverticolite acuta non complicata l’ospedalizzazione e l’utilizzo di antibiotici non sia obbligatoria ed il trattamento domiciliare sia sicuro ed efficace. Tuttavia nei pazienti con diverticolite acuta lieve ma con età superiore agli 80 anni o in presenza di immunosoppressione o comorbidità (diabete, insufficienza renale cronica, malattie ematologiche maligne, infezione HIV, chemioterapia, trapianto, terapia steroidea cronica, ect.) l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici è fortemente consigliato.

Nelle forme di diverticolite acuta, severa e complicata, è raccomandata invece, da tutte le linee guida europee ed americane, l’ospedalizzazione, il digiuno, la reidratazione con liquidi per via parenterale e una terapia antibiotica sistemica.

Il trattamento chirurgico della malattia diverticolare è un’opzione terapeutica da riservare ai quadri di diverticolite acuta complicata ( es. perforazione con o senza ascesso) che non possono essere trattati conservativamente (con o senza ospedalizzazione) o ad esiti infiammatori cronici ( es. stenosi o fistole).

A causa della buona risposta alla terapia medica, del basso rischio di riacutizzazione, dei ridotti rischi di conseguenze a lungo termine di una chirurgia d’emergenza (3-7%) non vi è alcuna indicazione alla chirurgia profilattica in elezione dopo uno o più episodi di diverticolite acuta ma le indicazioni vanno considerate caso per caso.

In caso di ascessi diverticolari di piccole dimensioni ( <4 cm) e localizzati, la prima linea terapeutica è la terapia antibiotica per os o ev ; associato o meno al drenaggio percutaneo guidato (TC-guidato/ECO-guidato). 

Nel caso di ascessi di grandi dimensioni o pazienti con peritonite diffusa sono obbligatori  un’immediata terapia antibiotica, riempimento volemico e trattamento chirurgico d’urgenza; per questi pazienti l’approccio resettivo (resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo infiammatorio) rimane l’unica opzione terapeutica. 

Anche la presenza di una perforazione documentata radiologicamente, con una grande quantità di aria intraperitoneale anche in assenza di peritonite clinica generalizzata è stata associata ad un alto tasso di fallimento (57% -60%) della terapia conservativa. In questi casi l’intervento chirurgico in urgenza è mandatorio e prevede la resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo flogistico e l’anastomosi con o senza stomia in pazienti stabili senza comorbilità e resezione di Hartmann in pazienti instabili o in pazienti con comorbilità multiple

Si è visto che il rischio più alto di complicazioni severe (perforazione in primis) si ha durante il primo episodio di diverticolite acuta e che l’intervento chirurgico non protegge completamente dalla recidiva di malattia, soprattutto nei pazienti con età < 40 anni. 

La chirurgia resettiva in elezione non è generalmente indicata nei quadri di malattia diverticolare non complicata (HINCHEY I/II) , ma si ritaglia uno spazio maggiore nei casi di malattia diverticolare complicata HINCHEY III/IV (fistole e stenosi). 

Nel momento in cui si decide di programmare un intervento resettivo in elezione è necessario aspettare un intervallo di tempo adeguato tra l’ultimo episodio di diverticolite acuta non complicata e l’intervento chirurgico, tale per cui vi sia remissione del processo infiammatorio che potrebbe compromettere la buona riuscita dell’intervento con la non tenuta delle anastomosi, la formazione di ascessi nella parete addominale e il rischio di conversione laparotomica dell’intervento.

Dr Paolo Trevisan