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Dr Paolo Trevisan

La malattia diverticolare (DD, diverticular disease) rappresenta la quinta più importante patologia gastrointestinale in termini di costi nei paesi occidentali. In Europa ha un’incidenza che arriva al 5% nei soggetti di età inferiore ai 40 anni , per raggiungere più del 65 % nei soggetti dai 65 anni in su e costituisce una sempre più frequente causa di ospedalizzazione.La sola presenza di diverticoli a livello colico è definito diverticolosi . Nella maggior parte della popolazione la DD è asintomatica; la diagnosi risulta casuale durante colonscopia o altre metodiche diagnostiche (TC). I pazienti con diverticolosi possono  sviluppare una costellazione di sintomi addominali persistenti quali dolore e cambiamenti nelle abitudini intestinali senza che ci siano infiammazione macroscopica o elevati marcatori sistemici di infiammazione. Tali pazienti  possono avere una condizione nota come malattia diverticolare sintomatica semplice (SUDD Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease).

La diagnosi di SUDD  non è semplice poichè molti dei suoi sintomi sono comuni e spesso ricorrenti. Pertanto, una diagnosi corretta è fondamentale per la gestione del SUDD.

Il  20%  dei  pazienti sviluppa sintomi come dolore  addominale  ricorrente,  gonfiore  e  alterazione dell’alvo  (malattia  diverticolare  sintomatica).  Circa  il  4%  dei  pazienti  sviluppa  una diverticolite acuta. 1-2% richiede ospedalizzazione,  0.5% necessita di chirurgia.

Le persone che accusano una sintomatologia riferibile ad una sospetta SUDD di solito vengono inviate alla colonscopia o alla colon-TC  che sono ormai considerata la migliori metodiche di prima linea per confermare o escludere la presenza di diverticoli. La colonscopia è attualmente la metodica consigliata per la gestione della malattia diverticolare,  dal trattamento in acuto alla diagnosi differenziale con le IBD (malattie infiammatorie intestinale) o il cancro colorettale.

La colon-TC può fornire una visione equilibrata del quadro patologico, incorporando l’analisi visiva con analisi quantitativa utilizzando un punteggio di gravità della malattia diverticolare, basato su criteri radiologici; questo può potenzialmente influenzare il processo decisionale terapeutico. 

Tale procedure è fortemente raccomandata nei casi in cui la colonscopia sia incompleta, fallita o irrealizzabile, ma è controindicata in condizioni addominali acute, come la diverticolite acuta, a causa dell’alto rischio di complicanze (per es. perforazioni) . 

La sola tomografia computerizzata addominale (TAC) svolge un ruolo relativo nella diagnosi di diverticolosi, evidenziano i pazienti da inviare poi a colonscopia; invece è particolarmente utile nella diagnosi di diverticolite acuta. Infatti  la TAC è in grado di distinguere tra un’infiammazione diverticolare acuta senza stenosi e / o fistole e / o ascessi e diverticolite complicata (infiammazione diverticolare acuta con stenosi e / o fistole e / o ascessi).

La TAC è poi indicata nella valutazione delle diverticoliti croniche con pseudotumor peridiverticolare.

Il termine malattia diverticolare si riferisce a qualsiasi condizione in cui la presenza di diverticoli si associ a sintomi. In considerazione dell’importante impatto della DD e in particolare degli episodi acuti, vengono impiegate  strategie  terapeutiche  finalizzate  alla  prevenzione  del  primo  episodio  di  diverticolite (prevenzione  primaria)  e  della  sua  recidiva  (prevenzione  secondaria). 

Tuttavia l’efficacia a lungo termine di questa strategia terapeutica rimane da determinare.

La malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) è diagnosticata clinicamente sulla base della presenza di sintomi addominali ricorrenti, come dolore addominale e gonfiore e spesso si rende difficile la diagnosi differenziale con la malattia funzionale intestinale.

L’infezione/infiammazione macroscopica associata ad un diverticolo si verifica però solo in circa il 15% dei pazienti sintomatici e poi può progredire fino ad un quadro di diverticolite conclamata.

 E’  possibile classificare  la  DD  in  quattro  stadi  clinici: 

  • stadio  I: caratterizzato  dal  progressivo sviluppo  dei  diverticoli;  
  • stadio  II: il  paziente  con  diverticoli  rimane asintomatico  (diverticolosi); 
  • stadio  III: il  20%  degli  individui  con  diverticoli  sviluppa  sintomi  incluso  il  dolore  addominale ricorrente, gonfiore e alterazione dell’alvo  (malattia  diverticolare   sintomatica   non   complicata –SUDD),   spesso indistinguibili  dalla  sindrome  dell’intestino  irritabile;  
  • stadio  IV,il  4%  dei  pazienti  sviluppa  la malattia  diverticolare  complicata,inclusa  la  diverticolite

E’ importante ricordare che questa classificazione non implica una obbligatoria progressione per il paziente da uno stadio all’altro

La chirurgia è l’ultima ratio nella terapia della DD ed è bene fare un breve riassunto delle terapia attualmente più in uso a seconda della situazione. Le linee guida nazionali e internazionali e le “consensus conference” hanno fornito consigli terapeutici per i pazienti con malattia diverticolare. Tuttavia, tali consigli sono spesso in conflitto tra loro:

La terapia farmacologica si basa sulla Rifamixina e sulla Mesalazina.

La Rifaximina, antibiotico topico, in associazione con fibre è un’efficace trattamento nella SUDD per le sue caratteristiche di antibiotico ad ampio spettro d’azione che agisce riducendo la produzione di idrogeno e altri gas intestinali

La Mesalazina agisce sulla mucosa intestinale come anti-infiammatorio e si è dimostrata efficace nel trattamento della SUDD  sia da sola che in combinazione a probiotici; tuttavia, le evidenze a favore della Mesalazina nel trattamento della SUDD non sono ancora definitive probabilmente per errori metodologici nella maggior parte degli studi pubblicati.

L’uso dei probiotici nella riduzione dei sintomi è giustificata dall’ipotesi per cui la malattia diverticolare sia la conseguenza di un’alterata motilità intestinale provocata dall’alterazione microbiotica intestinale, la quale, danneggiando le funzioni della barriera mucosale, induce una risposta infiammatoria a basso grado e localizzata, che porta alle microperforazioni e alla diverticolite acuta.

Attualmente, in letteratura non vi sono sufficienti evidenze a supporto della riduzione dei sintomi con i soli trattamenti probiotici; gli studi finora condotti sono sempre stati effettuati somministrandoli in combinazione con antibiotici o anti-infiammatori.

Per la diverticolosi colica ASINTOMATICA  non vi è alcuna evidenza per un trattamento farmacologico ma la sola raccomandazione di introdurre un adeguato apporto di fibre con la dieta per ridurre il rischio di diverticolosi sintomatica.  In  pazienti  con  diverticolosi  colica  non  esiste  al  momento  un’indicazione all’utilizzo di farmaci, inclusa  la  rifaximina,      per  la prevenzione dei  sintomi    per prevenire una diverticolite: 

 a) non sono disponibili studi randomizzati controllati, nè studi   aperti,   che valutino  l’efficacia   della   rifaximina   in   questi contesti;  

 b)studi epidemiologici  mostrano  che  non  più  del  4%  dei  pazienti  con  diverticolosi  sviluppa  una diverticolite.

Sorprendentemente, una survey italiana di medici di medicina generale, mostra che  circa  il  51%  dei  pazienti  con  diverticolosi  sono  in  terapia  ciclica con  rifaximina  per  la prevenzione  primaria  della  diverticolite  acuta.  Questo  sottolinea  il  divario  importante  tra medicina basata sull’evidenza e quanto accade nella pratica clinica nel nostro paese.

 L’uso  della rifaximina in  associazione  alle fibre nella  prevenzione  della recidiva  della diverticolite  è promettente,  ma il  basso vantaggio  terapeutico sottolinea la  necessità di ulteriori  e  robusti trial clinici  controllati.  Infine nessuna evidenze è disponibile sull’efficacia  del  trattamento con rifaximina nella diverticolite  acuta  non  complicata  e  il  suo utilizzo in quest’ambito dovrebbe essere evitato.

Nel caso di una malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD), il solo incremento di fibre nella dieta (in particolar modo la metilcellulosa), secondo alcuni autori, ha portato alla riduzione del dolore addominale e della stipsi.

Prima di parlare di chirurgia è bene riportare la classificazione di HINCHEY  delle diverticoliti su cui si basa la terapia d’urgenza dei quadri acuti

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Recenti evidenze sembrano mostrare che nella diverticolite acuta non complicata l’ospedalizzazione e l’utilizzo di antibiotici non sia obbligatoria ed il trattamento domiciliare sia sicuro ed efficace. Tuttavia nei pazienti con diverticolite acuta lieve ma con età superiore agli 80 anni o in presenza di immunosoppressione o comorbidità (diabete, insufficienza renale cronica, malattie ematologiche maligne, infezione HIV, chemioterapia, trapianto, terapia steroidea cronica, ect.) l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici è fortemente consigliato.

Nelle forme di diverticolite acuta, severa e complicata, è raccomandata invece, da tutte le linee guida europee ed americane, l’ospedalizzazione, il digiuno, la reidratazione con liquidi per via parenterale e una terapia antibiotica sistemica.

Il trattamento chirurgico della malattia diverticolare è un’opzione terapeutica da riservare ai quadri di diverticolite acuta complicata ( es. perforazione con o senza ascesso) che non possono essere trattati conservativamente (con o senza ospedalizzazione) o ad esiti infiammatori cronici ( es. stenosi o fistole).

A causa della buona risposta alla terapia medica, del basso rischio di riacutizzazione, dei ridotti rischi di conseguenze a lungo termine di una chirurgia d’emergenza (3-7%) non vi è alcuna indicazione alla chirurgia profilattica in elezione dopo uno o più episodi di diverticolite acuta ma le indicazioni vanno considerate caso per caso.

In caso di ascessi diverticolari di piccole dimensioni ( <4 cm) e localizzati, la prima linea terapeutica è la terapia antibiotica per os o ev ; associato o meno al drenaggio percutaneo guidato (TC-guidato/ECO-guidato). 

Nel caso di ascessi di grandi dimensioni o pazienti con peritonite diffusa sono obbligatori  un’immediata terapia antibiotica, riempimento volemico e trattamento chirurgico d’urgenza; per questi pazienti l’approccio resettivo (resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo infiammatorio) rimane l’unica opzione terapeutica. 

Anche la presenza di una perforazione documentata radiologicamente, con una grande quantità di aria intraperitoneale anche in assenza di peritonite clinica generalizzata è stata associata ad un alto tasso di fallimento (57% -60%) della terapia conservativa. In questi casi l’intervento chirurgico in urgenza è mandatorio e prevede la resezione chirurgica del tratto colico interessato dal processo flogistico e l’anastomosi con o senza stomia in pazienti stabili senza comorbilità e resezione di Hartmann in pazienti instabili o in pazienti con comorbilità multiple

Si è visto che il rischio più alto di complicazioni severe (perforazione in primis) si ha durante il primo episodio di diverticolite acuta e che l’intervento chirurgico non protegge completamente dalla recidiva di malattia, soprattutto nei pazienti con età < 40 anni. 

La chirurgia resettiva in elezione non è generalmente indicata nei quadri di malattia diverticolare non complicata (HINCHEY I/II) , ma si ritaglia uno spazio maggiore nei casi di malattia diverticolare complicata HINCHEY III/IV (fistole e stenosi). 

Nel momento in cui si decide di programmare un intervento resettivo in elezione è necessario aspettare un intervallo di tempo adeguato tra l’ultimo episodio di diverticolite acuta non complicata e l’intervento chirurgico, tale per cui vi sia remissione del processo infiammatorio che potrebbe compromettere la buona riuscita dell’intervento con la non tenuta delle anastomosi, la formazione di ascessi nella parete addominale e il rischio di conversione laparotomica dell’intervento.

Dr Paolo Trevisan